上記活動について、特記すべき内容があれば記載してください。※記入不要受験番号西暦職 名記載者氏 名年月日印（学校推薦型選抜入試 スポーツ・芸術方式、指定校方式、公募制方式、系列校特別方式、一般選抜入試 独自方式）特別活動・校外活動における特記すべき事項※この用紙は、下記の項目に該当する顕著な活動がある受験者のみ記入してください。 調査書の記載内容と重複しても構いません。 スポーツ・芸術方式を受験する者で競技・演技実績証明書［様式4］と重複する内容は記載不要。ふりがな氏 名○文化的活動または体育的活動で、全国大会入賞またはこれに準ずるもの○文化的活動または体育的活動で、全国大会出場または地区大会出場（中国大会等）またはこれに準ずるもの○文化的活動または体育的活動で、県大会8位以上またはこれに準ずるもの○生徒会長を務めたもの○生徒会副会長または本部役員、学級委員長、部活動の主将を務めたもの特記事項上記記載のとおりであることを証明する。１ . 記載者職名は「クラス担任」等職名を明確に記入してください。２ . この様式は調査書と共に厳封したものに限り、有効と認めます。様式3
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