㎝㎏１２３年月日印その内容をできる限り具体的に記入し、証明できる資料も添付してください。受験番号競技名種目ポジション階級等競技、演技実績年月西暦 年 月 記 録および特記事項チェック順位年月西暦 年 月 順位年月西暦 年 月 順位西暦職 名記載者氏 名記 録および特記事項チェック記 録および特記事項チェック□レギュラーとして出場した□レギュラーとして出場した□レギュラーとして出場した（総合型選抜入試 スポーツ・芸術方式、学校推薦型選抜入試 スポーツ・芸術方式、スポーツセカンドキャリア入試）ふりがな氏 名身 長体 重※高校３年間または社会人の期間の競技、演技実績のうち、特に優れているものを３件まで選び年度順に記入してください。出場大会種目出場大会種目出場大会種目特記事項団体競技等で著しい実績がない場合でも、個人としての能力が高く特筆できる技能がある場合は、上記記載のとおりであることを証明する。１ . 競技、演技実績欄の出場大会名は、正式名称を記入してください。２ . 記載者職名は「クラブ顧問」または「クラス担任」と明確に記入してください。 スポーツセカンドキャリア入試の受験者で、相当する方がいない場合は、受験者本人の記載で構いません。様式4競技・演技実績証明書※記入不要
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